4세대 실손 비급여 할증 예시 제외 사유
아프거나 다쳤을 때 실제로 쓴 금액을 돌려 받는 실손 보험은 2024년 현재 약 3900만명이 가입중인 상품입니다. 국민 대부분이 가입한 실손은 제2의 국민 건강보험이라고 불리는데요. 실손으로 보상 가능한 비급여 과잉 진료와 병원 쇼핑을 일삼는 소비자가 증가하면서 보험사의 손해율도 나날이 높아지고 있습니다. 이로 인해 실손은 여러차례 개정을 하게 되었고 지금의 4세대 실손에 이르게 되었습니다.
4세대 실손의 가장 큰 변화 비급여
개정된 실손은 비급여의 자기부담금을 기존 20%에서 30%로 상향 했습니다. 이는 불필요한 의료 이용 방지와 보험료를 저렴하게 하기 위함입니다. 실제로 기존 실손을 전환한 분들은 눈에 띄는 보험료 인하를 체감하셨을 것입니다.
자부담 비율의 상향 뿐 아니라, 비급여 사용량에 따른 할증 제도도 도입하게 되었는데요.
4세대 비급여 할증 기준
실손은 21년 7월에 개정 시행되었지만, 비급여 사용량에 따른 할증은 3년 후부터 적용으로 예고 되어 있었습니다. 정확히 3년이 지난 24년 7월 1일 이후 갱신분부터 적용이 됩니다.
즉 연간 비급여 사용량이 100만원 이상이라면 단계별로 할증이 적용되는 것입니다. 의료 이용량에 따른 갱신 년도별 보험료 적용 예시 표를 함께 참고 바랍니다.
단계별 갱신 보험료 실제 예시
이것은 최초 가입시 보험료 14천원, 최대 인상율 25%에 비급여100만~300만원 구간 사용 시 다음해 실손 보험료 인상에 대한 예시입니다.
한번 적용된 보험료가 계속 적용되는 것은 아니며 1년간 할증 보험료로 유지 하다가 1년 후에는 직전 12개월간 비급여 보험금에 따라 매년 원점에서 재산정 됩니다.
비급여 할증 적용되지 않는 경우
꼭 필요한 비급여 치료라면 보험료 할증 대상이 되지 않습니다. 따라서 제외 기준도 두었는데요. 아래 내용을 참고 하시기 바랍니다.
- 국민건강보험법상 산정특례 대상질환(암질환, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 등)
- 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1,2등급 판정자
이상으로 4세대 실손의 비급여 할증 기준, 실제 적용 금액 예시, 제외되는 경우에 대해 알아보았습니다.