실손보험 3세대 4세대 차이점
제2의 국민 건강보험으로 자리잡은 실손 보험. 실손은 많은 변화를 겪으며 지금의 4세대 실손까지 판매되고 있습니다. 그 중에서도 3세대실손과 4세대 실손 닮은 듯 다른 보장 범위를 보여주고 있습니다. 두 실손의 차이점에 대해 알아보도록 합니다.
3세대와 4세대 차이점 정리
3세대와 4세대는 큰 차이를 보이고 있습니다.
4세대 실손 특징 정리
- 급여 비급여 한도 분리 운영
4세대에 들어서는 급여 5천 비급여 5천으로 분리하여 한도를 운영합니다. 전액 본인 부담이 필요한 비급여 치료에 도움이 될 수 있습니다. - 비급여 본인부담금 상향
기존의 20%에서 30%로 상향되었습니다. 3세대에서는 급여와 비급여 합산으로 자기부담금 200만원 초과시 부담금을 미공제 하였지만, 4세대 비급여에서 이 항목이 삭제되었습니다. - 재가입 주기가변경
기존 15년에서 5년으로 변경되었습니다. 실손은 손해율이 높은 상품으로 일부 사용자가 전체 손해율의 대부분을 차지하고 있다고 합니다. 손해율이 계속 좋지 않을 경우 또 한번 손질을 하기 위한 준비로 해석 됩니다.
4세대 실손 비급여 보험료 차등제 도입
보험금을 청구한 적이 없는데 왜 이렇게 실손이 비싼것인지에 대한 의문을 가져본 적이 있을 것입니다. 실손은 자동차 보험처럼 개인의 손해율이 높다고 해서 보험료가 올라가는 구조가 아닙니다. 고령화 사회로 진입하면서 실손 보험의 손해율은 가파르게 상승하고 있습니다. 특히나 과잉 진료의 수단으로 남용하는 일부 가입자로 인해 손해율은 더 높아지고 있습니다. 이를 방지하기 위해 4세대 실손에서는 비급여 보험료 차등제를 도입하게 되었습니다.
비급여 보험료 차등제 보상 기준
보험료 갱신 전 12개월 동안은 ‘비급여’ 지급 보험금 이력을 기준으로 다음해의 비급여 보험료가 결정 됩니다. 최대 300%까지 할증이 될 수 있는데 이는 비급여 항목이 할증되며 보험료 전체가 할증되는 것은 아닙니다. 기존에 문제가 되었던 3대 비급여 뿐 아니라 모든 비급여 치료에 대해 적용 됩니다. 개인별 사고 이력은 1년마다 초기화 됩니다. 예를들면 올해 비급여 이용량이 많았다면 내년에 보험료가 할증 되는 것입니다. 다음해에 비급여 치료가 없었다면 보험료는 할인 등급으로 초기화 됩니다.
현행의 2년 무사고 시 10% 할인은 동일하게 적용 되며 비급여 차등제와 중복으로 적용이 가능합니다.
4세대 실손 비급여 도수치료 연간 10회로 변경?
3세대 에서도 비급여 도수치료는 연간 최대 350만원 최대 50회라는 기준이 있습니다. 그런데 여기에 10회 치료마다 호전이 있는지에 대한 검사를 시행 후 치료 지속 여부를 결정하게 했습니다. 증상의 개선을 입증하기 위해서는 관절가동범위, 통증 평가척도, 자세평가, 근력 검사를 포함한 이학적 검사, 초음파 검사등을 통해 해당 부위의 체질 기능부전 등을 평가하게 됩니다. 이 검사에 든 비용은 실손으로 보상 받을 수 있습니다. 호전이 되지 않는데도 계속해서 치료를 받는 사람들이 많아지고 이로 인한 손해율을 줄이기 위해 만들어졌습니다.
영양제, 비타민제, 호르몬제 주사에 대해 약관의 명확화
3세대 실손에서는 기본적으로 해당 주사 치료는 면책이며 치료 목적으로 보상한다라고 명시하고 있습니다. 4세대 실손에서는 이 부분에 대해 약관을 명확하게 개정했습니다. 일단 급여는 보상하는 것으로 정했습니다. 다만 비급여로 치료가 불가피한 영양제, 비타민제는 치료 목적시만 보상합니다. 치료 목적 여부는 식약처 인허가 기준 적용으로 명확화 하였습니다. 호르몬제는 비급여는 모두 면책으로 변경되었습니다.
이상으로 3세대실손과 4세대 실손의 변경 내용에 대해 알아보았습니다.